Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Piliulkin · Зарегистрирован: 04.02.2006 Сообщения: 703

1. Краткая информация
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА), в результате их органического (необратимого) или функционального (преходящего поражения).

Главные факторы риска ИБС:

гиперхолестеринемия;
АГ;(артериальная гипертония)
сахарный диабет;
курение;
низкая физическая активность;
ожирение.

Дополнительные факторы риска ИБС:

мужской пол;
возраст;
отягощённый семейный анамнез.

Социальные факторы риска:

урбанизация;
индустриализация;
экономическая отсталость населения.

Диагностика

Жалобы и анамнез
Самая частая жалоба при стенокардии напряжения - боль в груди.

При типичной (несомненной) стенокардии напряжения возникают три, при атипичной - два признака:

1. Боль в области грудины длительностью 2—5 мин, возможна иррадиация в левую руку, спину, нижнюю челюсть, эпигастрий.
2. Боль возникает во время физической нагрузки или эмоционального стресса.
3. Боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина.

Возможны атипичные варианты локализации боли и иррадиации.

Главный признак стенокардии напряжения — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.

Эквиваленты стенокардии:

одышка;
ощущение «жара» в области грудины;
приступы аритмии во время физической нагрузки, кризового АД или обильной еды.

Диагноз стенокардии ставится при любых двух из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.

Инструментальная диагностика

ЭКГ
Всем пациентам во время или сразу после приступа боли.

ЭхоКГ - основная цель ЭхоКГ в покое — дифференциальная диагностика:

Исключения других причин боли в грудной клетке;

УЗИ сонных артерий

Для выявления атеросклероза сонных артерий как дополнительного фактора риска.

Рентгенологическое исследование при стабильной ИБС.

Рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам с атипичными симптомами ИБС и для исключения заболевания легких.

Регистрация ЭКГ во время проб с физической нагрузкойс-ЭКГ с ф
Стресизической нагрузкой:

Обычно стресс-тестом является велоэргометрия или тредмил-тест.

Проба с ходьбой (тредмил-тест) более физиологична и чаще используется для верификации функционального класса ИБС.

Велоэргометрия информативнее при выявлении ИБС в неясных случаях.

Инвазивные исследования при стабильной ИБС

Инвазивная коронароангиография (КАГ) - «золотой стандарт» диагностики ИБС и стратификации риска осложнений.

Лечение

Консервативное лечение

Основа консервативного лечения стабильной ИБС - модификация устранимых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия.

Рекомендуется информировать пациентов о заболевании, факторах риска и стратегии лечения.

(Диета)

При избыточном весе настоятельно рекомендуется его снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости - коррекции диеты и/или подбор медикаментозного лечения ожирения диетологом.

Всем пациентам рекомендуется соблюдение специальной диеты и регулярный контроль за массой тела.

Основная цель диетотерапии — снижение избыточного веса и уровня общего холестерина (ОХС).

Основные требования к диете:

1) энергетическая ценность до 2000 ккал/сут;

2) содержание ОХС до 300 мг/сут;

3) обеспечение за счет жиров не более 30% энергетической ценности пищи.

Строгая диета позволяет снижения ОХС плазмы на 10—15%.

(Коррекция других факторов риска)

Курящим больным настоятельно рекомендуется отказ от курения.

При сопутствующей АГ используют гипотензивные средства для достижения целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст.

При сопутствующем СД рекомендуют достижение целевых уровней гликемии с помощью диеты и медикаментозных средств.

Нарушение углеводного обмена и СД увеличивают риск ССО у мужчин в 3 раза, у женщин в 5 раз.

Медикаментозное лечение стабильной ИБС

Основные цели медикаментозного лечения:

1. Устранение симптомов заболевания;

2. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений.

Оптимальная медикаментозная терапия - как минимум, один препарат для устранения стенокардии/ишемии миокарда в сочетании с препаратами для профилактики ССО.

Эффективность лечения оценивается вскоре после начала терапии.

Для купирования приступа стенокардии рекомендуются нитраты короткого действия:

нитроглицерин в таблетках под язык
или нитроглицерин на слизистую оболочку рта ингаляционно,
или изосорбида динитрат в таблетках под язык,
или изосорбида динитрат на слизистую оболочку рта ингаляционно.

Эффект наступает через 1,5—2 мин и достигает максимума через 5—7 мин.

Угроза ИМ - приступ не купируется за 15—20 мин, в том числе после повторного приема нитроглицерина или изосорбида динитрата.

Лечение, направленное на профилактику сердечно-сосудистых осложнений

(Антитромбоцитарная терапия)

Антитромбоцитарное средство - ацетилсалициловая кислоту в низких дозах (75—150 мг/сут) всем пациентам со стабильной ИБС.

При непереносимости ацетилсалициловой кислоты рекомендуется назначать клопидогрел.

Постоянная двойная антитромбоцитарная терапия при стабильной ИБС не рекомендуется из-за повышения риска кровотечений без существенного дополнительного снижения риска ССО.

После ОКС всем пациентам 12 месяцев рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия.

После плановых ЧКВ всем пациентам временно назначают два антитромбоцитарных препарата разного механизма действия: ацетилсалициловая кислота и клопидогрел. Длительность приема клопидогрела определяется риском ССО, кровотечений и типа стента.

Хирургическое лечение

Плановая реваскуляризация миокарда - ЧКВ со стентированием КА, либо КШ.

При недостаточно эффективной оптимальной медикаментозной терапии рекомендуется консультация сердечно-сосудистого хирурга.

Главная цель ЧКВ при стабильной ИБС — уменьшение частоты или полное исчезновение стенокардии, улучшение качества жизни больных с высоким риском ССО.

Для отдаленного прогноза успешная ЧКВ не имеет преимуществ перед оптимальной медикаментозной терапией.

Главная цель КШ при стабильной ИБС — уменьшение частоты или полное исчезновение стенокардии, улучшение качества жизни и прогноза у больных с высоким риском ССО.

Успешное шунтирование КА снижает риск нефатального ИМ и смерти от ССО.

Реабилитация

Направляют на МСЭ для определения группы инвалидности:

трудоспособных пациентов с впервые установленной ИБС и высокими профессиональными нагрузками;
страдающих стенокардией III-IV ФК.

Больных со стабильной стенокардией I—II ФК без опасных нарушений ритма и проводимости направляют в местные кардиологические санатории, бальнеологические и климатические курорты.

При стенокардии III—IV ФК и тяжелых сопутствующих заболеваниях санаторное лечение не рекомендуется.

Профилактика

Всем больным показано диспансерное наблюдение:

неосложненные формы наблюдаются терапевтом или ВОП;
больные с осложненными формами наблюдаются кардиологом.

Консультация кардиолога - при появлении новых или ухудшении симптомов.

Консультацию кардиолога - для определения целесообразности ЭхоКГ, нагрузочных проб, КАГ и других визуализирующих исследований.

В первый год лечения контрольные амбулаторные осмотры проводятся каждые 4—6 мес.

ЭКГ в покое проводится 1 раз в год и дополнительно при ухудшении течения, появлении аритмии, назначении лечения, влияющего на внутрисердечную проводимость.

ЭКГ с физической нагрузкой или стресс-метод визуализации проводят при появлении новых или ухудшении симптомов и после исключения нестабильности состояния.

Повторное ЭКГ с физической нагрузкой рекомендуется через 2 года, кроме случаев изменения симптомов заболевания.

Всем пациентам после реваскуляризации проводят вторичную профилактику ССО, после выписки из стационара - контрольный визит к врачу.

Трудоспособным пациентам после реваскуляризации рекомендуется возвращение к работе и полноценной деятельности.