Рефлюкс-эзофагит

Piliulkin · Зарегистрирован: 04.02.2006 Сообщения: 703

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь:

Активное изменение социально-экономической структуры современного общества, проявляющееся стремительной урбанизацией, нарастанием темпа жизни и негативного стрессорного влияния окружающей среды, резким ухудшением питания, прямо сказывается на состоянии здоровья и вносит свои коррективы в общую картину заболеваемости . Все более заметен рост частоты гастроэнтерологических заболеваний, среди которых особое место занимает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – ведущая патология, как по частоте, так и по спектру осложнений. Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни заключается в ее высокой распространенности, наличии как типичных симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных, так и нетипичных клинических проявлений, которые затрудняют диагностику ГЭРБ, приводят к гипердиагностике некоторых болезней, например ИБС, ухудшают течение бронхиальной астмы, чреваты тяжелыми осложнениями (стриктуры пищевода, кровотечения из эрозий и язв пищевода и др.).

Эпидемиология

По данным ряда авторов, распространенность ГЭРБ достигает среди взрослого населения 50%. 40-50% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу - основной симптом ГЭРБ. Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пищевода были их причиной в 21% случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, - в 25% случаев.

Факторы патогенеза (причины)

ГЭРБ в настоящее время рассматривается, как одно из кислото-зависимых заболеваний, поскольку соляная кислота выступает основным патогенетическим фактором развития и основного симптома - изжоги, и эзофагита.

• снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями: первичным снижением давления в нижнем пищеводном сфинктере; увеличением числа эпизодов его спонтанных расслаблений; полной или частичной его деструктуризацией, например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Другие причины недостаточности нижнего пищеводного сфинктера включают склеродермию, беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, антагонисты Ca, b-адреноблокаторы, теофиллин), хирургическое вмешательство или пневмокардиодилатация.

Таким образом, ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. Безусловный интерес представляет проблема влияния Н.рylori на развитие ГЭРБ.

• снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями: первичным снижением давления в нижнем пищеводном сфинктере; увеличением числа эпизодов его спонтанных расслаблений; полной или частичной его деструктуризацией, например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Известно, что ПРНПС служат главным механизмом гастроэзофагеального рефлюкса как у здоровых, так и у пациентов с ГЭРБ. Однако у пациентов с рефлюксной болезнью эти спонтанные эпизоды релаксации НПС значительно чаще, чем у здоровых, сопровождаются рефлюксом. Причина такого различия остается неизвестной.

Другие причины недостаточности нижнего пищеводного сфинктера включают склеродермию, беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, антагонисты Ca, b-адреноблокаторы, теофиллин), хирургическое вмешательство или пневмокардиодилатация.

Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи - являются мучительными, значительно ухудшают качество их жизни, снижают эффективную работоспособность. Особенно значительно снижается качество жизни больных ГЭРБ с ночной симптоматикой. Изжога является наиболее характерным симптомом, встречается у 83% больных и появляется вследствие длительного контакта кислого (рН<4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Характерным для данного симптома является его усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.

Отрыжка - встречается достаточно часто и обнаруживается у 52% больных. Отрыжка, как правило, усиливается после еды, приема газированных напитков. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении , при наклонном положении.

Одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ является боль в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и усиливающаяся при наклонных движениях.

ГЭРБ может являться основной причиной болевого синдрома в грудной клетке у пациентов с неизмененными коронарными артериями. Недоучет этого обстоятельства ведет к гипердиагностике ишемической болезни сердца у достаточно большого количества больных.

ГЭРБ может играть роль в формировании картины бронхиальной астмы как за счет прямой аспирации желудочного содержимого, так и по механизму рефлекторных связей. Присоединение гастроэзофагеального рефлюкса ухудшает течение бронхиальной астмы, по данным некоторых авторов, в 25% случаев. Таким образом, ГЭРБ может вносить вклад в патогенез хронических обструктивных болезней легких - одной из основных причин инвалидизации и смертности.

Существует целый спектр бронхолегочных и ЛОР проявлений ГЭРБ: хронический кашель, пневмония, бронхиальная астма, синуситы, дисфония, ларингит, бронхообструкция, контактная гранулема, фарингит, злокачественное поражение глотки, гортани, голосовых связок. К другим симптомам ГЭРБ можно отнести ощущение кома в горле при глотании, боль в нижней челюсти.

Осложнениями ГЭРБ являются стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода, предраковое состояние.

Диагностика - эндоскопическое исследование. У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, при эндоскопическом исследовании часто выявляются признаки рефлюкс-эзофагита.

Гистологическое исследование.

Манометрия.
Исследование двигательной функции пищевода позволяет изучить показатели движения его стенки и деятельности сфинктеров. При ГЭРБ манометрическое исследование выявляет снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Рентгенологическое исследование пищевода может указать на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода

Лечение

Лечение направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода.

Изменение стиля жизни остается краеугольным камнем эффективного антирефлюксного лечения у большинства пациентов. В первую очередь, необходимо исключить курения и нормализовать массу тела. Нужно избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца. Необходимо исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков.

Пациенты должны избегать переедания и не должны есть за несколько часов до сна. Подъем головнй части кровати с помощью подставок значительно уменьшает интенсивность рефлюкса. Пациенты должны быть предупреждены о нежелательности приема таких препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Необходимо избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы внаклон, ношения тугих поясов, ремней и т.п.

Медикаментозное лечение включает в себя известные группы препаратов.

Антациды (Алмагель) и алгинаты эффективны в лечении средневыраженных и нечастых симптомов. Антациды следует принимать часто, обычно через 1,5-2 часа после еды и на ночь в зависимости от выраженности симптомов. Алгинаты, создавая густую пену на поверхности содержимого желудка, при каждом эпизоде рефлюкса возвращаются в пищевод, оказывая лечебное воздействие.

При наличии эрозивного эзофагита необходимо назначение ингибиторов протонной помпы, причем курс лечения должен составлять 8 недель.
У некоторых больных рефлюксная болезнь развивается на фоне желчного рефлюкса.

При наличии щелочного (желчного) рефлюкса необходимо добавлять большие дозы обволакивающих препаратов.

Хирургическое лечение считается показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, а также при неэффективности медикаментозной терапии. Хирургическое лечение неосложненной ГЭРБ проводится редко. Рассматривать вопрос об оперативном лечении нужно совместно с опытным в данной области хирургом, если длительное консервативное лечение ГЭРБ, проводившееся очень активно, оказалось безуспешным.