Трансплантология - поддержим!

Piliulkin · Зарегистрирован: 04.02.2006 Сообщения: 703

Главный вопрос – нехватка органов и тканей для пересадки...

Трансплантация органов требует решения многих медицинских и юридических вопросов. В этой крайне ответственной работе важная роль отведена судебно-медицинским экспертам. Именно они, после проведения всех исследований дают разрешение на забор органов. Кроме того, активно развивается и трансплантация тканей.

Смертельное ожидание.

Всеобъемлющего объяснения смерти до сих пор нет, поскольку сформулировать его достаточно сложно. Разложение – наиболее убедительное доказательство смерти человека. До нашей эры уход человека из этой жизни был ужасной тайной. Смерть могли констатировать только самые опытные жрецы. Неслучайно в египетских пирамидах есть художественные сюжеты подготовки умершего к бальзамированию, на которых изображён жрец, только что сделавший надрез на животе и отскочивший от ложа. Это и понятно: служитель древнего культа точно не знает, действительно умер фараон или нет. До сей поры эта проблема до конца не изучена. Известный поэт Петрарка испытывал приступы внезапного оцепенения. Казалось, что он уходил в мир иной, но через некоторое время – оживал и продолжал литературное творчество. Известны многочисленные факты ошибочных захоронений. Особенно часто это происходило в средние века, когда эпидемии чумы охватывали целые города, в результате чего приходилось хоронить большое количество умерших. И из общих могил, которые спешно выкапывались санитарными бригадами, нередко можно было слышать стоны заживо погребённых. Из исторических примеров подобного рода наиболее цитируемым является случай с попыткой великого врача и естествоиспытателя А.Везалия приступить к анатомированию якобы убитого на дуэли дворянина. При попытке вскрытия грудной клетки «покойник» внезапно ожил и чуть не удушил эскулапа, который из-за конфузного скандала вынужден был поспешно бежать из города. Показательно и отношение императора Франции Наполеона к этой проблеме. Он дал строжайшее указание главному хирургу армии барону Д.Ларрею не хоронить после сражения ни одного солдата, если есть хоть малейшее сомнение, что тот не умер. Известно его выражение: если врачи сумеют спасти хотя бы одного из десяти воинов, которые считались погибшими, Бог и Франция их не забудут. Можно вспомнить и картину, на которой изображён голландец, который пришёл в себя, прежде чем его тело могли замуровать в склепе. Поразительно, что подобные ошибки происходят и сегодня. .

От простого к сложному.

Издавна медики стали задумываться, как можно точнее определить, действительно ли умер пострадавший или больной. Для этого предлагалось использовать простые методы. Например, поднести зеркальце, чтобы проверить, есть ли дыхание. Или ещё один – поставить наполненный водой стакан на грудь покойнику. Но после сражений, когда поступало много убитых, искалеченных солдат, обследовать всех так подробно было практически невозможно. Известно, что гениальный русский писатель Николай Гоголь периодически впадал в оцепенение, которое окружающие могли принять за смерть. Памятуя об этих эпизодах, он завещал близким не хоронить его, пока не появятся явные признаки разложения. Очень большое впечатление на читателей произвёл рассказ Эдгара По «Заживо погребённый». Наверное, прочитав его, в Германии изобрели оригинальный гроб, из которого отходила на поверхность полая трубка. Если бы «покойник» ожил, он мог воспользоваться специальной грушей, которая помогла бы ему подсасывать под землю воздух. Специальный звонок и флаг оповещали окружающих, что «усопший» начал двигаться. Гроб был запатентован.
В начале прошлого века стала интенсивно развиваться реаниматология. Для спасения умирающих предлагалось дыхание рот в рот, к которому голландские эскулапы присовокупили весьма экзотический метод – вдувание табачного дыма в задний проход. Заря реаниматологии связана с Филипом Дринкером и Луисом Агассисом Шоу-младшим. В 1927 г. они придумали аппарат для искусственной вентиляции лёгких. А широко применяться их изобретение стало, во время эпидемии полиомиелита среди детей. В период активного процесса такие больные нуждались в поддержке дыхания. Именно тогда было сделана масса «железных» лёгких, которые спасли десятки маленьких пациентов. Через несколько лет казалось, что возможности реанимации в ближайшие годы станут безграничными. С помощью ИВЛ умирающий человек продолжал дышать. Это давало возможность попробовать запустить сердце повторно. Но вскоре стало ясно, что успех всех манипуляций лимитирован кровоснабжением мозга. Новые приборы и лекарства позволяли восстановить дыхание, ритм сердца. Но как написал один известный врач, реанимация безнадёжных больных – это террор гуманности. Ведь, если эти мероприятия проводились бесперспективным пациентам, то больной мог быть спасён как организм, но погибал как личность. К настоящему времени в мире известны тысячи подобных случаев, когда продолжение бесперспективной реанимации приводило к подобной новой патологии, как вегетативный статус ( "овощь" ) – это практически полное прекращение психических функций вследствие гибели коры головного мозга. Правозащитные организации давно считают, что каждый человек имеет право умереть с достоинством, то есть предчувствуя возможные ситуации, в связи с инсультом или инфарктом, можно заранее отказаться от каких-либо реанимационных пособий. Пионером диагностики смерти мозга считается французский нейрореаниматолог Моляре. Он начал обследовать больных, которые впали в тяжёлую кому и находились в ней более 4-5 суток, и убедился, что при вскрытии у таких больных головной мозг буквально «вываливался» из черепной коробки. То есть, когда мозг не кровоснабжается адекватно, неизбежно происходят необратимые изменения. Им был предложен термин «смерть мозга», ставший новым понятием в медицине. Наверное, во времена Гиппократа это выглядело преступлением. Больной дышит, прощупывается пульс, а врач считает, что он уже умер. Гибель человека как личности в первую очередь зависит от кровоснабжения мозга. Мозг заключён в плотную черепную коробку, которая защищает его от травм и иных повреждений. Когда возникает тяжёлая черепная травма с очагом ушиба-размозжения мозга или геморрагический инсульт, в нерастяжимую полость черепа изливается дополнительный объём крови. Клетки головного мозга к этому абсолютно не готовы. Развивается отёк мозга или даже высшая его форма – тампонада. Кроме того, при этом оказывается резкое воздействие на ствол мозга, где находится центр дыхания и кровоснабжения. Именно это может привести к внезапной смерти.

Эффект реверберации.

В нормальных условиях выбрасываемая сердцем кровь - абсолютно алая при поступлении в мозг - возвращается в сердце уже тёмной. Мозг в качестве потребителя кислорода кажется ненасытным. Если внутричерепное давление резко повышается при травматических или спонтанных кровоизлияниях, сопротивление движению крови становится очень большим. Возникает эффект реверберации, когда она ходит взад-вперёд по сегментам артерий. Если это состояние продолжается 4-5 минут – это плохо. Когда же оно длится больше 10, пусть даже больного и удаётся спасти, это точно приводит к глубочайшим нарушениям коры. Если реверберация длится более 30 минут, это означает, что мозг уже умер, хотя остальные внутренние органы ещё получают свою долю гемоглобина. Этот момент и используется для пересадки органов трансплантологами. Тем самым они одной смертью спасают 5-6 или 8 жизней. Развитие реанимационной науки и трансплантологии неразрывно связаны, хотя имеют абсолютно разные цели и задачи. Первая цепляется за малейший шанс спасти больного. Вторая диктует: прекратите бесполезную реанимацию и спасите тех, кто может воспользоваться этими органами. Потому что без органов развивалась бы только родственная трансплантация. А это лишь небольшое направление в трансплантации печени и почек. Сегодня трансплантация стремительно развивается, хотя это развитие не всегда идёт по цивилизованному пути. В Индии разрешается продавать свои органы, поэтому около некоторых медицинских центров на корточках сидят бедняки и ждут своей очереди на типирование. Мощный компьютер анализирует совпадение параметров с реципиентами в других странах мира. В Китае есть порицаемая многими правозащитными организациями практика – забирать органы у казнённых преступников. С другой стороны, многие знаменитые автогонщики, соревнования которых связаны с огромным риском для жизни, часто сами пишут расписку о том, что их органы могут забрать для трансплантации, если с ними случится несчастье. Как же диагностировать смерть мозга? Некоторые неврологи полагают, что смерть мозга – это чисто клинический диагноз. Однако большинство нейрофизиологов считают абсолютно необходимым использование инструментальных методов, особенно в сложных, неоднозначных ситуациях: при интоксикациях, гипотермии. Наибольшие трудности возникают при развитии так называемых спинальных автоматизмов, когда у, казалось бы, неподвижного больного возникают непроизвольные движения в конечностях. Для диагностики поражений коры весьма информативна электроэнцефалография, которая при смерти мозга фиксирует отсутствие биоэлектрической активности. Но этот метод должен быть проведён абсолютно корректно. А сделать это иногда непросто. Ведь в нейрореанимационной палате, где размещено множество постоянно работающих диагностических и лечебных приборов, может возникать электромагнитный фон, вводящий врача функциональной диагностики в заблуждение.

На пути к органному донорству.

Накоплен уже серьёзный опыт, когда принимается аргументированное решение о прекращении реанимации.
Известному финансисту Рокфеллеру, которому исполнился 101 год, уже пересадили 8 сердец. Недавно весь мир облетел трогательный сюжет из США, когда к алтарю девушку повёл не отец, погибший в автокатастрофе, а мужчина, которому 8 лет назад пересадили его сердце. И таких примеров можно привести уже много.

Самый сложный вопрос.

Всего в мире производится около 100 тыс. трансплантаций. Среди них максимальное количество приходится на пересадки почек и печени. И всё-таки этого мало. Ежегодно менее 10% получают необходимую донорскую печень (26-27 тыс. человек). Тем не менее, количество операций возрастает. Несмотря на то, что такие центры существуют во всех развитых странах и во многих развивающихся, можно констатировать, что в плане клинической реализации этих высоких технологий наблюдается стагнация. В лидерах по количественным и относительным показателям находятся страны, которые давно сумели вырваться вперёд. Прежде всего это Испания, Бельгия, США. Серьёзный шаг в развитии трансплантологии совершила Хорватия. Ей удалось выстроить действующую систему органного донорства, несмотря на небольшую территорию и население. Россия же существенно отстаёт от стран-лидеров.
По статистике, в России регистрируется 3 эффективных донора на миллион населения. Между тем, в Москве насчитывается 11 доноров, в Подмосковье – 6. В тоже время, в Белоруссии удалось поднять этот показатель до 20 доноров, обогнав даже Великобританию. Однако Белоруссия задействовала мощнейший административный ресурс, есть политическая воля, которая играет большую роль в развитии трансплантации. При этом, их анестезиологи и хирурги прошли подготовку, аналогичную с российскими коллегами. Если вернуться хотя бы на десятилетие назад, то подавляющее число доноров поступали на операционный стол с констатированной биологической смертью. Но в этом случае допускается лишь трансплантация почек. Сегодня у большинства доноров констатируется всё-таки смерть мозга. Сама же пересадка органов стала не каким-то научным направлением, а хорошо отработанной медицинской технологией. Из-за нехватки органов только в 30% случаев инфицированность донора становится абсолютным противопоказанием к забору органов. Поэтому ещё раз было обращено внимание на Белоруссию, где несообщение реаниматолога о возможном доноре рассматривается как неоказание медицинской помощи больному, нуждающемуся в пересадке органов. Конечно, трансплантация – вид дорогостоящей, высокотехнологичной медицинской помощи. Но для государства - экономически обоснованный. Например, затраты на пациента, который находится на гемодиализе, составляет от 1 млн до 1 млн 200 тыс. в год. В остальных случаях закон предусматривает презумпцию согласия. Но активность в диагностике смерти мозга или заборе органов от трупа должны проявлять врачи-реаниматологи больницы, в которой находится донор. То есть именно они должны пригласить бригаду органного донорства. И чаще всего – к больным с диагностированной смертью мозга. Если произошла необратимая остановка сердечной деятельности и дыхания, то возможным становится только изъятие почек.

Трансплантация тканей.

Существуют проблемы применения отдельных правовых норм в трансплантологической практике и пути их решения.
Этот процесс регламентирован и отработан. Работа с тканевой трансплантацией пока только начинается – с забора глазных яблок для трансплантации роговиц. Если потребуется, эта деятельность в ближайшее время будет расширена.